Quelles sont les missions des CPTS ?
Dernière mise à jour :
30/11/2023
Pour devenir une CPTS, le projet de santé doit décliner une réponse coordonnée et pluriprofessionnelle adaptée aux besoins de la population identifiés lors du diagnostic territorial.
Ce travail se fait sur la base de missions, reconnues de service publique, contenue dans l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI).
C’est la réponse territoriale proposée pour chacune de ces missions qui permettra la reconnaissance de la CPTS et l’adhésion à l’ACI. Pour cela, des missions doivent être remplies.
La reconnaissance de la CPTS et l’adhésion à l’ACI est conditionnée à la réalisation des quatre missions obligatoires dites « socles » .
La réalisation de ces quatre missions donnera droit à un financement pérenne et annuel pour la CPTS.
1 - L'amélioration de l'accès aux soins
Cette mission se décline en deux sous-missions :
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Mission « Faciliter l’accès à un médecin traitant »
Un nombre important de patients rencontre des difficultés d’accès à un médecin susceptible d’assurer leur suivi au long cours en tant que médecin traitant (MT).
Le territoire de la CPTS correspond alors à un maillage suffisamment étendu pour mettre en place une organisation, facilitant la recherche d’un médecin traitant pour les patients, dans le respect du libre choix.
Ainsi, les CPTS peuvent mettre en place en lien avec les acteurs du territoire concernés et notamment avec l’Assurance Maladie, une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant et la mise en œuvre d’un dispositif pour orienter proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la communauté professionnelle.
Dans ce cadre, une attention plus particulière peut être portée à certains patients en situation de fragilité, pour lesquels l’absence de médecin traitant constitue une difficulté majeure en termes de suivi médical.
Par ailleurs, la CPTS est le bon échelon pour mettre en œuvre des dispositifs permettant de dégager du temps médical : mise en place de protocoles pluriprofessionnels, délégations de taches, favoriser l’exercice en pratiques avancées des IDE, … sont autant de mesures à déployer pour faciliter l’accès au médecin traitant.
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Mission « Améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville »
Les Soins non programmés (SNP) correspondent à « une urgence ressentie mais ne relevant pas médicalement de l’urgence immédiate et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d’accueil des urgences ».
Dans le cadre des CPTS, il est demandé aux professionnels de ville de mettre en place une organisation permettant la prise en charge dans les 48 heures d'un patient en situation d’urgence non vitale, si le médecin traitant ou le professionnel de santé n’est pas disponible.
Actuellement, la plupart de ces soins effectués par les services d’accueil des urgences pourraient être assurés par la médecine de ville, qui avec une organisation coordonnée et pluriprofessionnelle pourrait apporter une réponse plus adaptée et désengorgerait ces services.
Pour réaliser cette mission, un recensement devra rendre compte des organisations existantes sur le territoire, ainsi que des éventuelles carences. Il s’agira, ensuite, de créer de la cohérence entre les besoins de santé du territoire identifiés lors du diagnostic territorial et l’organisation de prise en charge des soins non programmés projetée.
Cette organisation doit également être articulée avec le Service d’Accès aux Soins (SAS)
Le SAS est un dispositif qui vise à assurer la prise en charge des besoins de soins urgents et de soins non programmés. Le volet urgent est assuré par le SAMU, et le volet de soins non programmés par la régulation de médecine générale, étendue en plus des soirs et des week-ends (PDSA). L’intérêt du dispositif est de pouvoir, en complément des réponses classiques de la régulation (conseil thérapeutique, adaptation de dosage…), orienter les patients qui en ont besoin, après régulation médicale, vers un praticien en ville pour un RDV.
Dans le cadre de sa mission, la communauté professionnelle participe à l’organisation du SAS. L’organisation territoriale qu’elle met en place doit permettre d’apporter une réponse aux demandes du régulateur SAS en lui communiquant par exemple les créneaux de prise en charge disponibles.
La CPTS définit avec la régulation du SAS les modalités de leur collaboration pour organiser la réponse aux demandes de soins en provenance du SAS (personnes contacts, modalités des réponses à apporter, liste de professionnels, structures organisées...).
Exemples d’actions : mise en place d’agendas partagés, organisation entre les médecins généralistes pour répartir des créneaux aux soins non programmés, mise en place d’une solution de communication entre professionnels pour la réorientation de patients.
2 - L’organisation de parcours pluri professionnels autour du patient
Aujourd’hui, un parcours s’entend comme la prise en charge globale, structurée et continue des patients, au plus près de chez eux.
Multidimensionnels et considérés au long cours, les parcours de santé articulent les soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale et, en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile.
Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux, tant en ville qu’en établissement de santé, médico-social et social, en cabinet libéral, en maison de santé ou en centre de santé, …
Avec son rôle pivot, la CPTS doit ainsi prévoir, par l’amélioration de la coordination entre acteurs et sa connaissance des dispositifs présents sur le territoire, la mise en place de parcours répondant aux besoins de la population notamment pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients.
Cette coordination permet de proposer des parcours patients qui répondent aux besoins de santé identifiés prioritaires lors du diagnostic, tout en réduisant l’isolement des acteurs de santé dans des situations complexes. Ainsi, les ruptures de parcours peuvent être plus facilement évitées tout en favorisant le maintien à domicile des patients.
Ces parcours peuvent prendre différentes formes selon les besoins identifiés :
- parcours pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité de la prise en charge (ex ; mise en place de parcours favorisant le lien ville/hôpital, parcours en faveur d’une meilleure prise en charge des personnes agées…)
- parcours pour répondre à des problématiques spécifiques du territoire (parcours insuffisance cardiaque, prise en charge des addictions, santé mentale…)
L’exercice coordonné et la collaboration entre les professionnels (de santé, médico-sociaux et sociaux) qui prennent en charge les patients dans le cadre des parcours seront favorisés par un large usage d’outils numériques permettant l’échange et le partage d’informations : MSSanté, DMP (dossier médical partagé), DCC (dossier de cancérologie communicant) et ROR (répertoires opérationnels de ressources).
3 - La mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention
Du fait de son implantation territoriale et de son organisation, la CPTS a pour mission de définir et déployer des actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé pour lesquelles la dimension de la prise en charge pluriprofessionnelle constitue un gage de réussite.
Les actions de prévention sont définies collectivement par les membres de la CPTS en fonction des ressources locales et en adéquation avec les besoins de santé du territoire identifiés et les politiques de santé publique.
Les thématiques de prévention dépendent des besoins du territoire
Les thématiques de prévention varient d’une CPTS à l’autre, les problématiques de santé n’étant pas les mêmes partout : développement de l’offre d’Education Thérapeutique du Patient (ETP), mise en place d’actions de dépistages organisés (cancers, HTA, IC…) ; accompagnement des patients en matière d’activité physique adaptée et de lutte contre la sédentarité en lien avec les nouvelles ressources de territoire (Maison Sport Santé notamment), promotion de la vaccination, prévention des addictions…
4 - La mission de réponse aux crises sanitaires graves
Les CPTS ont joué un rôle actif pendant la crise sanitaire Covid-19 et ont démontré qu’elles constituaient un lien pertinent entre les différents acteurs d’un territoire engagés dans la réponse aux Situations Sanitaires Exceptionnelles (SSE).
Cette implication a été prise en compte avec l’ajout d’une mission socle de réponse aux crises sanitaires graves.
Le rôle de la CPTS s’intègre plus largement dans le dispositif régional d’organisation de la réponse du système de santé (ORSAN) dont l’objectif est d’assurer la montée en puissance du système de santé et de coordonner la mobilisation des acteurs de la santé en cas de SSE.
La déclinaison opérationnelle de cette mission consiste pour les CPTS à :
- La première année, rédiger un plan de préparation aux situations sanitaires exceptionnelles ;
- Actualiser ce plan en fonction de l’évolution de la situation, a minima annuellement ;
- Si une SSE est déclenchée par le Directeur Général de l’ARS et/ou le Préfet de département ou de zone et/ou le Ministre chargé de la santé et qu’elle implique l’offre de soins de 1er recours, mettre en œuvre les actions du plan.
Une fois rédigé, puis à chaque actualisation, le plan devra être communiqué à l’ARS qui vérifiera sa conformité notamment avec les plans de gestion de crise sanitaire en exercice ambulatoire, et la trame nationale.
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Un guide régional pour l’élaboration du plan
Afin d’accompagner les CPTS dans cette mission, l’Agence Régionale de Santé a conçu un guide sur la base des éléments présentés dans la trame nationale et des attendus de gestion de crise par les CPTS.
Il se veut être une aide méthodologique aux CPTS (informations, propositions d’outils) afin de les guider dans l’écriture de leur plan de gestion de crise et faciliter l’articulation de celui-ci avec les autres dispositifs mis en place en région.
Il rappelle le cadre général de la gestion des SSE, en particulier les 5 volets du dispositif ORSAN et les quatre thématiques fondamentales dans la gestion d’une crise : anticiper / adapter / piloter / évaluer.
Son contenu n’est pas exhaustif et devra être adapté en fonction des modes d’organisation de chaque CPTS, de ses particularités et du contexte local (ressources, risques, …).
Le plan de préparation aux situations sanitaires exceptionnelles est un document interne aux CPTS qui permet de se préparer et d’anticiper une réponse collective.
Sur le long terme, l’ARS propose également un appui à la formation des CPTS et l’acculturation générale à la gestion de crise.
2 missions optionnelles peuvent être développées par la CPTS pour lesquelles elle percevra un financement complémentaire au titre de l’ACI.
1 - La réalisation d’actions en faveur du développement de la qualité et de la pertinence des soins
Afin de développer la qualité et l’efficience de la prise en charge de la population, la CPTS s’engage ici à développer une démarche qualité dans une dimension pluriprofessionnelle et améliorer l’interconnaissance, la communication et les pratiques pluriprofessionnelles.
Concrètement, il peut s’agir de mettre en place des groupe d’analyses de pratiques, des concertations autour de cas patients ou encore de formaliser des retours d’expérience pour formuler des pistes d’amélioration et d’harmonisation des pratiques.
Les thèmes de ces échanges sont définis collectivement par l’équipe de professionnels en fonction des besoins identifiés sur le territoire.
Par exemple : plaies chroniques et complexes, prise en charge des affections respiratoires chez l’enfant et l’adulte, iatrogénie, etc.
Les avantages pour les acteurs peuvent être multiples :
- Rompre l’isolement en favorisant les rencontres entre professionnels ;
- Améliorer la connaissance des rôles et de la complémentarité de chaque acteur impliqué dans la prise en charge des patients ;
- Enrichir l’exercice ;
- Valoriser du rôle des professionnels de santé…
2 - La réalisation d’actions en faveur de l’accompagnement des professionnels de santé sur le territoire
La CPTS constitue une organisation adaptée pour accompagner les professionnels de santé, promouvoir le territoire et faciliter l’installation des professionnels de santé.
Dans le cadre de cette mission, la CPTS peut organiser des actions diverses :
- Mise en avant du caractère attractif du territoire (présentation de l’offre de santé du territoire, promotion du travail coordonné des professionnels de santé et des autres acteurs du territoire sanitaire, médico-social, social, compagnonnage, etc., lien avec les collectivités locales) ;
- Mobilisation des ressources pour faciliter l’accueil des jeunes en formation (maitrise de stage universitaire, lien avec les universités,…) ;
- Accompagnement des professionnels de santé et notamment les jeunes installés (présentation du territoire et des acteurs de santé, mise en place des équipes de « compagnonnage »…)
Ces actions s’inscrivent parmi les actions de communication menées par la CPTS afin de promouvoir ses activités auprès des professionnels de santé et auprès de la population